問醫生 找醫院 查疾病 癥狀自查 藥品通 快應用

經常腹瀉、腹痛,得了克羅恩病,如何治療?這篇文章講得太詳細了!

2019-11-25 00:00:02醫學界
核心提示:一文講清克羅恩病的藥物治療!

  克羅恩。–D)是一種病變可累及全消化道,以末段回腸及其鄰近結腸為主的慢性炎性肉芽腫性疾病。最常發生于青年期,根據我國統計資料,發病高峰年齡為18~35歲,男性略多于女性。

  CD最常見癥狀為腹瀉、腹痛、體重減輕,其他癥狀取決于病變累及部位與嚴重程度,可伴發熱、食欲不振、疲勞、貧血的全身表現,可有關節、皮膚、黏膜、眼、肝膽等器官受累的腸外表現,可伴有肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)、瘺管形成、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、消化道出血、穿孔等并發癥。

  由于肛周病變較其他表現發病率高,且少部分CD患者以肛周膿腫和肛周瘺管為首診表現,故如伴有肛周病變應高度疑為本病。

  CD按活動度可分為緩解期及活動期,活動期按嚴重度可分為輕度、中度及重度。臨床上用克羅恩病活動指數 (CDAI)評估疾病活動性的嚴重程度并進行療效評價。Harvey和Bradshow的簡化CDAI計算法(見表1)較為簡便。Best等的CDAI計算法(見表2)被廣泛應用于臨床和科研。

  CD分期不同,嚴重程度不同,其藥物治療方案有差異。本文即討論如何合理藥物治療CD,以促進臨床合理用藥。

  一、活動期的治療

  決定治療方案前應向患者詳細解釋方案的效益和風險,充分交流并取得合作后實施。

  治療原則:

  一般治療:戒煙;營養支持。

  藥物治療方案的選擇:

 。1)根據疾病活動嚴重程度以及對治療的反應選擇治療方案:

 、佥p度活動期 :控制或減輕癥狀,減少治療藥物對患者造成的損傷。

  結腸型、回腸型和回結腸型CD患者首選氨基水楊酸制劑;病變局限(回腸末端、回盲部或升結腸)者,首選布地奈德;若以上治療均無效,則按中度活動期CD處理。

 、谥卸然顒悠冢杭に厥亲畛S玫闹委熕幬。

  病變局限于回盲部者,可考慮布地奈德,但該藥對中度CD療效不如全身作用激素。

  激素無效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。硫嘌呤類藥物治療無效或不能耐受者,可考慮換用甲氨蝶呤。

  激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者或不能耐受上述藥物治療者可選用英夫利西單抗(IFX)治療。

  沙利度胺 :沙利度胺對兒童及成人難治性CD有效,可用于無條件使用抗TNF-α單克隆抗體者,其起始劑量建議75 mg/d 或以上,警惕療效及不良反應與劑量相關。

  其他:環丙沙星和甲硝唑僅用于有合并感染者;對結腸遠端病變者,必要時可考慮美沙拉秦局部治療。

  硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤等這類免疫抑制劑對誘導活動期CD緩解與激素有協同作用,但起效慢,因此其作用主要在激素誘導癥狀緩解后,繼續維持撤離激素的緩解。

  美國胃腸病學會(ACG)發布的《成人克羅恩病的管理指南》(2018年)對輕中度活動期推薦:柳氮磺胺嘧啶是治療輕中度結腸CD患者的有效藥物;口服美沙拉嗪不應被用于治療活動期CD;回腸控釋的布地奈德可用于輕中度回結腸型患者誘導緩解,9mg/d是有效劑量。

 、壑囟然顒悠冢菏走x全身作用激素口服或靜脈給藥,劑量相當于潑尼松0.75~1mg·/(kg·d)。

  激素無效時,可應用IFX,亦可一開始就應用。IFX失效原因分析可能與IFX藥物濃度不足和抗藥抗體的出現有關。

  激素或傳統治療無效者可考慮手術治療。

  綜合治療 :合并感染者予廣譜抗菌藥物或環丙沙星和(或)甲硝唑;視病情予輸液、輸血和輸白蛋白;視營養狀況和進食情況予腸外或腸內營養支持。

 。2)對病情預后估計制訂治療方案:               

  早期積極治療指不必經“升階治療”,活動期誘導緩解治療初始就予更強藥物,包括兩種選擇 :激素聯合免疫抑制劑,或直接予抗TNF-α單克隆抗體(單用或與硫唑嘌呤聯用)。

  二、維持治療

  激素或生物制劑誘導緩解者往往需繼續長期使用藥物,以維持撤離激素的臨床緩解。

  激素依賴的CD是維持治療的絕對指征;

  重度CD藥物誘導緩解后、復發頻繁CD、臨床上有被視為“病情難以控制”高危因素等需考慮維持治療。

  激素不應用于維持緩解。

  維持緩解的主要藥物:氨基水楊酸制劑、硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤、抗TNF-α單克隆抗體。

  三、治療藥物的使用方法

 。1)氨基水楊酸制劑:SASP、巴柳氮、奧沙拉秦、美沙拉秦。

 。2)激素

  潑尼松0.75~1 mg/(kg·d)。推薦同時補充鈣劑和維生素D。

  布地奈德:口服(3mg/次,3次/d),一般8~12周臨床緩解后改為(3mg/次,2次/d);延長療程可提高療效,但超過 6~9 個月則再無維持作用;該藥為局部作用激素,全身不良反應顯著少于全身作用激素。

 。3)硫嘌呤類藥物

 。4)甲氨蝶呤

  國外推薦,誘導緩解期:25 mg/周,肌內或皮下注射。12周達臨床緩解后,可改為15mg/周,肌內或皮下注射,亦可口服,但療效可能降低。

  療程可1年,更長療程的療效和安全性及國人的劑量和療程目前尚無共識。

  葉酸可減輕胃腸道反應,應聯用。

  最初4周每周、之后每個月定期檢查全血細胞和肝功能。

  妊娠為甲氨蝶呤使用禁忌證,用藥期間和停藥后數個月內避免妊娠。

 。5)抗TNF-α單克隆抗體:英夫利西單抗(IFX)等。

  四、肛瘺的處理

  對于單純性肛瘺,無癥狀者無需處理,有癥狀者需積極抗感染,首選環丙沙星和(或)甲硝唑,并以硫唑嘌呤或6-MP維持治療。

  對于復雜性肛瘺,處理原則與有癥狀單純性肛瘺相似。研究證實IFX與外科及抗感染藥物聯合治療復雜性肛瘺的效果較好。

  如有膿腫形成必須先充分引流,同時給予抗菌藥物治療。

  2014年《Gut》發表的《克羅恩病肛瘺診治指南》提出糖皮質激素治療可能加重瘺管情況,增加手術可能性;需抗生素治療,療程6-8周。

  參考文獻:

  [1]中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組,炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年)[J].

  [2]郭亞慧,牛巍巍,張曉嵐.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年):克羅恩病部分解讀[J].臨床薈萃, 2018,33(12):1077-1082.

  [3]中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體治療炎癥性腸病專家共識(2017年)[J].

  [4] 美國胃腸病學會(ACG).成人克羅恩病的管理指南(2018年)[J].

  [5]《克羅恩病肛瘺診治指南》(2014年)

  [6] Har vey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity[ J]. Lancet, 1980, 1(8167): 514.

  [7] Best WR, Becktel JM, Singleton JW, et al. Development of a Crohn’sdisease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study[ J].Gastroenterology, 1976, 70(3): 439-444.

特別策劃
39熱文一周熱點
日本成人在线免费观看