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長期便秘?吃藥無效?看看這篇文章!

2019-07-11 00:00:02醫學界
核心提示:難治性便秘”如何診治?

  

  難治性便秘:病因復雜

  大便干結,排便困難,每周解便少于二次者,稱為便秘。屬常見慢性消化道疾病。據流行病學資料統計,其發病率為10%,多見于老年人和婦女。重者常稱為難治性便秘。

  難治性便秘的概念目前并沒有統一的標準。難治性便秘又稱頑固性便秘,由于病因復雜,在治療上頗感棘手,甚至長期用藥治療無效。目前臨床共識是便秘癥狀持續,嚴重影響生活質量,對常見的治療措施反應不佳。

  病因和發病機制

  目前認為難治性便秘有功能性和器質性兩種病因。

  器質性病因是胃腸道疾病,腸管器質性病變如腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻,累及消化道的系統性疾病如糖尿病、硬皮病、神經系統疾病等。

  功能性病因主要與飲食因素、遺傳因素、精神心理因素、排便動力學異常、激素、神經遞質和其他調節因子異常等有關。

  常用診斷技術

  排糞造影

  排糞造影是將糊狀鋇劑注入受檢者直腸內,在X線電視系統下觀察肛管、直腸在靜息相和排便過程中的形態變化。通過測量肛直角、會陰下降、恥骨直腸肌壓跡等參數變化,結臺動態的形態變化,能確診直腸前突、直腸內脫垂、盆底痙攣綜合征和恥骨直腸肌綜合征。排糞造影可觀察排空能力。

  排空分為:很快并完全,延遲并完全,延遲及部分或不完全。排空困難可能由于恥骨直腸肌松弛不完全、不松弛或陣發性收縮所致。排糞造影也可診斷有無直腸前膨出、直腸內套疊或直腸脫垂。

  結腸傳輸試驗

  食物進入體內后,經胃、小腸消化吸收后以糊狀食糜形式排入盲腸,在結腸內推進的過程中,大部分水分和無機鹽被吸收,殘渣最終形成成形糞便排出體外。正常人此過程相對固定。對便秘患者而言,該過程必定大大延長。結腸傳輸試驗就是客觀地反映結腸內容物推進的速度,從而判斷是否存在腸道傳輸減慢而引起的便秘。結腸傳輸功能測定的方法很多,包括應用染料、鋇劑、放射性同位素以及不透X線標志物等。

  檢查前應注意:從檢查前3天直到檢查結束期間,禁止用任何影響胃腸道運動的藥物,如瀉劑或止瀉劑,禁止灌腸或開塞露協助排便,以免出現假陽性或假陰性結果。

  全結腸運輸時間測定是結腸生理檢查最重要的組成部分。有三種結果:正常、直腸乙狀結腸延遲及全結腸傳輸慢。這是診斷結腸慢傳輸型便秘不可缺少的檢查,但應與其他生理檢查進行分析。

  肛腸測壓

  肛管及直腸末段有眾多括約肌和盆底肌肉圍繞,直腸壁內也有平滑肌。因此,正常時,肛管和直腸內存在一定的壓力梯度以維持和協助肛門的自制。肛管壓力高于直腸遠段,而直腸遠段壓力又高于直腸近側。在排便時,機體借助一系列協調的神經肌肉活動將直腸肛管的壓力梯度倒置,以完成排便。在便秘患者,由于疾病的原因,某些肌肉功能紊亂,必然導致肛腸壓力的異常。

  肛管直腸壓力測定可測得肛管括約肌的壓力、直腸容量及其順應性,肛管直腸抑制反射(RAIR)是否存在。通過測定肛腸壓力的異常變化,可以了解某些肌肉的功能狀況,有利于疾病的診斷。若RAIR存在,則可除外巨結腸癥,若RAIR不存在或有疑問,則可行肛管直腸切斷術以協助診斷。

  常用的方法是將氣囊或灌注式測壓導管置入肛管、直腸內,通過壓力轉換器,將信號傳導到生理測壓儀或電子計算機,測定靜息壓、收縮壓、直腸順應性以及直腸肛門抑制反射等指標。

  盆底肌電圖檢查

  盆底肌電圖主要用來了解肛門內外括約肌、恥骨直腸肌功能,區分肌肉功能的異常是神經源性損害、肌源性損害還是混合性損害。檢查前不需灌腸、禁食,但應排空直腸,清洗肛門。

  一般采用四道肌電圖儀;颊呷∽髠扰P位,顯露臀溝,消毒鋪巾。檢查者左手食指插入肛門作引導,右手持同心針電極由臀溝尾骨尖下方刺入皮膚,向恥骨聯合上緣方向前進,進針1~1.5cm可至肛門外括約肌淺層,1.5~2.5cm可達內括約肌,進針3~3.5cm可達恥骨直腸肌。

  同步記錄3塊肌肉在不同時相的動作電位時限、波幅、波形、頻率及放電間隔時間。對肛管外括約肌及恥骨直腸肌行肌電圖檢查可協助排糞造影診斷恥骨直腸肌有無反常收縮,若大便不能自行排空,而用灌腸、栓劑、手法助排便,則恥骨直腸肌痙攣性收縮可能性大,而結腸運輸時間測定又是出口處梗阻,這類患者應首選反饋治療訓練肛管括約肌,一般不需手術治療。

  電子結腸鏡

  電子結腸鏡雖然不能直接對便秘作出診斷,但其重要的價值在于排除大腸器質性疾病。因為便秘畢竟是一種良性的、多數屬于功能性的疾病,在對便秘作出任何診斷和治療之前,必須排除大腸腫瘤等器質性疾病。

  難治性便秘的治療

  一般治療:加強排便的生理教育,建立合理的飲食習慣(如增加膳食纖維含量,增加飲水量)及堅持良好的排便習慣,同時應積極運動。

  藥物治療:選用適當的通便藥物。選擇藥物應以少有毒性反應、不良反應及藥物依賴為原則,常選用的如膨松劑(如麥麩、歐車前子等)和滲透性通便劑(如福松、乳果糖)。

  需要注意的是,對慢性便秘患者,應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用,但需注意長期服用中成藥治療慢性便秘時,應注意其內的成分及其不良反應。

  對糞便嵌塞的患者,清潔灌腸一次或結合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞。解除后,再選用膨松劑或滲透性藥物,保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復方角菜酸脂對治療痔源性便秘有效。

  心理療法與生物反饋:患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現,應予以認知治療,使患者消除緊張情緒。生物反饋療法適用于功能性出口梗阻型便秘。

  外科治療:如經嚴格的非手術冶療后,仍收效不大,且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位,可考慮手術治療。

  外科手術的適應證包括繼發性巨結腸、部分結腸冗長、結腸無力、重度的直腸前膨出癥、直腸內套疊、直腸黏膜內脫垂等。但應注意有無嚴重的心理障礙,有無結腸以外的消化道異常,術前需要預測療效。

  應用結腸切除術治療結腸傳輸障礙型便秘,應嚴格掌握手術適應證:

 、俳Y腸確實無張力、有通過延緩的確鑿證據;

 、跓o出口梗阻的證據;

 、鄹毓芄δ苷;

 、軣o明顯焦慮、煩躁抑郁等心理障礙癥狀;

 、轃o全胃腸道運動失調的征象。

  主要手術方式

  全結腸切除、回腸直腸吻合術

  該手術是治療結腸傳輸障礙型便秘常用的手術方式,有效率一般在50%~100%之間,平均約83%。

  長期隨訪發現本術式有較多的并發癥,最常見的并發癥為小腸梗阻,其發生率平均為12%;術后約有10%的便秘癥狀復發;約有1/3并發難以控制的腹瀉;部分患者術后還會出現腹痛,腹脹和大便失禁等。

  全大腸切除、回腸貯袋肛管吻合術

  結腸傳輸障礙型便秘患者腸道傳輸功能障礙可能波及直腸,引起直腸排空功能障礙,應行全大腸切除,回腸貯袋肛管吻合術,有效率平均約80%。

  到目前為止,該術式應用于治療結腸傳輸障礙型便秘的病例尚屬于少數,而且無長期隨訪資料;另外,該手術后還可以并發吻合口狹窄、吻合口瘺,甚至大便失禁等,部分患者最終不得不行永久性回腸造口術,故要慎重應用。

  結腸部分切除術

  部分結腸傳輸障礙型便秘患者的腸道傳輸減慢僅限于局部結腸,尤以左半結腸多見,切除受累腸段治療結腸傳輸障礙型便秘,切除范圍應超過受累腸段,以保證神經節有病變的腸段全部被切除,其有效益平均為69%。手術并發癥較少,但術后便秘癥狀易復發。

  結腸次全切除、盲腸直腸吻合術

  部分結腸傳輸障礙型便秘患者行全結腸切除后常常會并發難以控制的腹瀉,為此對結腸傳輸障礙型便秘患者施行結腸次全切除、盲腸直腸吻合術,保留回盲瓣,以減少腹瀉的發生;此手術只有在盲腸、升結腸和直腸功能均正常時考慮選用。

  結腸曠置術

  不切除結腸,直接行回腸乙狀結腸或直腸的端側吻合術該方法具有操作簡單、創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等優點。

  改良結腸曠置術

  行盲腸乙狀結腸(或直腸)間并行縫合并在吻合口上方縫合抗反流黏膜瓣3處,解決了結腸曠置術易出現糞便反流的問題。

  參考文獻

  [1] 張勝本.便秘臨床基礎.北京:科學技術文獻出版社,1997:28

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